Programa de Estimulación Cognitiva, a propósito de un Caso Clínico

1. Introducción

El envejecimiento constituye un proceso evolutivo, natural y gradual, de transformaciones lentas, que comienza con el nacimiento y finaliza con la muerte. Mientras que la vejez es el periodo de la vida que sobreviene a la madurez y que posee características físicas, psicológicas, sociales y materiales propias. Dicho estadio se ha ido extendiendo a medida que la sociedad ha avanzado y se ha mejorado la calidad de vida. Ello generó que haya un aumento de la población que se encuentra dentro de esta franja etaria, convirtiéndose paulatinamente en una problemática de salud, pues existe una gran cantidad de adultos mayores, los cuales son más propensos al desarrollo de ciertos padecimientos, y en los que se va gestando un paulatino empeoramiento de su salud.

Dentro de este contexto surge el paradigma del envejecimiento activo como modo de mantener una vida saludable y proactiva en la tercera edad. El mismo busca la adopción, por parte de los adultos mayores de adecuadas conductas y hábitos saludables que mejoren su calidad de vida. Asimismo, promueve su autocuidado, convirtiéndolos en sujetos proactivos y co-responsables de su propio bienestar, favoreciendo así,  la autonomía y autorrealización.

 Por otra parte, un componente importante dentro de un envejecimiento saludable es el factor cognitivo. Por lo que se pretende mantener, el mayor tiempo posible, las funciones psicológicas superiores en niveles deseables, retrasando al máximo el declive cognitivo propio del paso del tiempo. Una estrategia de gran relevancia, para dicho cometido, es la estimulación cognitiva. 

Es a raíz de ello que el presente proyecto tiene como fin desarrollar un modelo de programa de estimulación cognitiva del adulto mayor, con el objetivo de retrasar el deterioro cognitivo y contar con una herramienta más para evadir el envejecimiento patológico.

2. Marco Teórico

En las sociedades actuales se ha consensuado que sea la edad de sesenta y cinco años la que dé inicio a la vejez, porque coincide con el momento de jubilación. Aunque hay que tener en cuenta que esta transición no se da de manera brusca, sino paulatina y de forma diferente en cada persona.  Lo que sucede es que al hablar de vejez no hacemos referencia a un grupo homogéneo de sujetos. Existe diversidad dentro de esta franja etaria, que hay que tener en cuenta.

Por otra parte, el envejecimiento hace referencia a aquel proceso gradual de declive de las funciones bio-psico-afectivas, que comienza cuando nacemos y finaliza con la muerte. No obstante, muchas veces, ese proceso es más agresivo de lo normal. En ese caso estamos frente a un envejecimiento patológico. Este último se refiere a los cambios que se producen como consecuencia de enfermedades, malos hábitos, etc., que no forman parte del envejecimiento normal y que, en algunos casos, pueden prevenirse o son reversibles.

El envejecimiento constituye un proceso inevitable para todo ser vivo, no obstante, cómo se desarrolle el mismo dependerá de una gran cantidad de factores, y el resultado impactará en nuestra calidad de vida. Es decir, que no todo está predeterminado y que existe un conjunto de acciones y hábitos saludables que se pueden promover y desarrollar para garantizar un adecuado envejecimiento.

En todo ello se vislumbra la tendencia mundial del paradigma del envejecimiento activo, que busca motivar a los adultos mayores a mantenerse en movimiento físico y mental y que sean protagonistas en el cuidado de su salud.

Por otra parte, un elemento característico del envejecimiento patológico, es el detrimento en el funcionamiento cognitivo. Pérez (2005) mencionó que “el deterioro cognitivo, es definido como una disminución del funcionamiento intelectual con respecto a un nivel previo de intensidad tal que interfiere con la capacidad funcional del individuo, es muy común en casi todas las enfermedades mentales”.

No obstante, Puig (2012) nos plantea que es posible aprender a cualquier edad, así los adultos mayores que acceden a una instancia de aprendizaje, de cualquier tipo, tienen razones para asumir un desafío, y eso no solo acarrea beneficios a nivel cognitivo sino también en la esfera psico-afectiva.

De lo anterior se desprende que una parte importante de un envejecimiento saludable es que el anciano se mantenga mentalmente activo.

En este marco, es que cobra relevancia la estimulación cognitiva. La misma engloba todas aquellas actividades dirigidas a mantener o a mejorar el funcionamiento cognitivo, mediante ejercicios de memoria, percepción, atención, concentración, lenguaje, funciones ejecutivas, praxias, funciones visoespaciales, etc. De esta manera se logra ralentizar el deterioro que se produce.

La estimulación cognitiva tiene su fundamento en el concepto de plasticidad cerebral. Es decir, en la capacidad del cerebro para reorganizar sus patrones de conectividad neuronal, reajustando su funcionalidad.  De hecho, Luperdi Campos (2019) expresa que “la estimulación cognitiva se fundamenta esencialmente en la reserva cerebral, la neuroplasticidad, la capacidad de aprendizaje, la redundancia y la dependencia de uso.” (p. 16). 

Queda demostrado entonces que la estimulación cognitiva resulta un aspecto que no puede pasarse por alto si se busca mejorar la calidad de vida del adulto mayor.

3. Objetivos

3.1 Objetivo general

Desarrollar un plan de estimulación cognitiva enraizado en el paradigma del envejecimiento activo. 

3.2 Objetivos específicos 

1. Retrasar el deterioro cognitivo propio del envejecimiento.
2. Implementar un plan de envejecimiento saludable que considere a la persona de forma integral.
3. Crear un espacio de contención y desarrollo para el anciano.
4. Disminuir el aislamiento social y cultural del adulto mayor.

4. Ámbito de Aplicación

El programa tuvo lugar en una localidad del sur de la provincia de Córdoba, Argentina. El recinto en donde se llevó a cabo fue el hogar de ancianos del pueblo. Se contó, para el presente trabajo, con la participación de un anciano residente de dicha institución.

5. Características del Programa

El programa se implementó con una frecuencia de dos días a la semana, teniendo una duración aproximada de 45 minutos por encuentro y una extensión total de ocho semanas. Los primeros días se destinaron a realizar una evaluación que permita obtener datos del nivel cognitivo del anciano. Posteriormente se pasó a la fase de trabajo. En mitad de la misma se realizó la evaluación de seguimiento. Finalmente, el último día se brindó una devolución e informe escrito.

 Caso clínico

Paciente masculino de 78 años de edad, acude a la consulta acompañado de su esposa quién tiene 65 años. Ambos residen en el hogar de ancianos de la localidad. El hombre se queja de presentar dificultades para evocar noticias que ha visto en la televisión el día anterior, recordar nombres de personas que hace poco conoce y donde dejó ciertos objetos. Asimismo, durante la entrevista puede recordar donde nació, como fue su infancia, cuestiones de su adolescencia, y como se conoció con su mujer.

Por otra parte, su esposa agrega que, durante una conversación, hace poco tiempo, el paciente en cuestión comenzó a hacer preguntas, como si no prestara atención a lo que se está hablando. Igualmente expresa que si la conversación o película que están viendo, se torna muy extensa pierde el hilo de la misma.

Además, agrega la descripción de una situación en la que el hombre estaba cebando mate mientras veían la televisión y no se percató que el mate comenzó a rebalsar de agua hasta que ella le dijo, el paciente se había quedado “hipnotizado”, según sus palabras, viendo el programa de noticias.

Por otro lado, el individuo, presente hipertensión arterial, colesterol LDL elevado, y los valores triglicéridos altos. Razón por la cual, toma 3 medicamentos diarios (uno para la presión, otro para el colesterol y una aspirina) y está con tratamiento con la nutricionista. También se indicó caminata diaria, aunque el paciente refiere que lo hace una o dos veces por semana porque a veces no siente ganas.

Fase de evaluación

Para la evaluación se realizó una historia clínica detallada, a fin de recabar información sobre la persona. También se brindó detalles pertinentes al desarrollo del programa de estimulación, un espacio de evacuación de dudas, se solicitó el consentimiento informado y se contó con la información dada por su esposa.

Además se suministró una prueba de screening, para dilucidar el funcionamiento cognitivo general del paciente. Luego se administraron pruebas específicas en base a los resultados hallados, que midiesen atención y memoria. Los instrumentos utilizados fueron: Neuropsi, T@M (Test de Alteración de Memoria), Test de dígitos en orden directo y en orden inverso, Trail Making Test parte A y B. Los datos obtenidos se recogen en la tabla 1. 
 

Fase de trabajo

A continuación, se detalla el plan de actividades realizado a fin de estimular las funciones descritas.

• Día n° 1:

- Recuerda el objeto: al paciente se le da una ficha donde hay un elemento ubicado en un cuadrado específico. Deberá, en la ficha número 2, reproducir el dibujo en el cuadrado ubicado de manera similar a la ficha anterior, al cabo de cinco minutos. Ejercita memoria inmediata de tipo visoespacial, funciones visoespaciales, orientación espaciotemporal y funciones visoconstructivas.
- ¿Vemos una película?: consiste en ver junto al paciente el fragmento de un corto y luego realizarle preguntas sobre los personajes, la trama o diversos detalles. Trabaja atención sostenida, memoria reciente, habilidades visoespaciales y velocidad de procesamiento. 
- Encontrando el objeto: deberá encontrar un pañuelo rojo que se halla en el comedor del centro. Es una actividad de cancelación, donde se trabaja atención selectiva, sostenida y dividida, funciones visoespaciales y memoria reciente.

• Día n° 2:

- Clasificación: nos dirigimos junto al paciente a la cocina y le proponemos hacer un helado casero. Deberá determinar los ingredientes, los pasos y decir como clasificaría cada ingrediente (lácteos, fruta). Ejercita la memoria semántica y procedimental y funciones ejecutivas.
- Ahora la hora: es un ejercicio de atención selectiva y sostenida, donde la persona deberá contabilizar la cantidad de relojes que marca la 22:30 hs y encontrar el reloj que aparece repetido. También se ejercita el cálculo.
- Pedir el objeto: le pedimos al paciente distintos objetos que se encuentren en el hogar de ancianos y el deberá recordarlos y traerlos. Permite estimular la atención sostenida, selectiva y dividida, funciones visoespaciales, memoria reciente, orientación espaciotemporal.

• Día n° 3:

- Encontrando las diferencias: al paciente se le brinda dos fotos del pueblo, una de hace años y otra actual, y deberá marcar las diferencias que encuentran en ellas. Trabaja atención sostenida y selectiva, velocidad de procesamiento y funciones visoespaciales.
- Identificando sonidos: se le hace escuchar a la persona distintos sonidos que deberá identificar, a fin de estimular la memoria inmediata auditiva.
- ¿Qué es lo que más te gustó del día de ayer?: ejercita la memoria episódica, de recuerdos recientes, pues la persona debe remembrar el día anterior a la sesión y escribir que fue lo que más placentero le resultó. También estimula la orientación espaciotemporal. 

• Día n° 4:

- Recordar la figura: se le presenta una serie de figuras geométricas por 30 segundos, que deberá recordar luego, para poder expresar el color o forma de cada una. Trabaja memoria inmediata de tipo visual y funciones visoespaciales.
- Ojos y oídos: Consiste en escuchar tres anuncios publicitarios, mientras hojea una revista, cuando acaben los anuncios tratar de recordar cuáles eran los anuncios además de describir lo qué estaba viendo en la revista. Estimula atención dividida, memoria reciente y velocidad de procesamiento.
- De compras: nos dirigimos junto al paciente a la ferretería a comprar herramientas para la huerta que tienen en el hogar. Se trabaja con plata real y deberá indicar qué quiere comparar, si le alcanza el dinero y si le han dado bien el vuelto. Estimula memoria de trabajo, atención, cálculo y razonamiento.  

• Día n° 5:

- ¡Vamos a refrescar la memoria!: se le presenta una serie de preguntas a responder, con las que se estimulará la memoria semántica, compresión lectora y la velocidad de procesamiento.
- Sopa de letras: se presenta una ficha con letras apartemente sin significado y  deberá encontrar las palabras ocultas entre dichas letras. Se estimula lenguaje, atención y funciones visoconstructivas. 
- Señalar la figura similar al modelo: trabaja atención y agudeza visual. Debe encerrar cada vez que aparezca el objeto señalado y en esa dirección y posición. 

• Día n° 6:

- Detectives de textos: el paciente deberá tachar todas las letras D y A que aparezcan y contar el número de letras tachadas, de una noticia del periódico local. Trabaja atención, lenguaje y cálculo. 
- Recorrido: se le pide que describa el recorrido necesario para ir desde el lugar en el que nos encontramos hasta su habitación. Estimula memoria reciente y a largo plazo y orientación espacial.
- Palabras con trampa: se le presenta al paciente una serie de palabras donde el color de la misma no coincide con su nombre, se indica que debe leer el color del que están y no el nombre. Trabaja atención dividida, habilidades visoespaciales, velocidad de procesamiento, lenguaje.  

• Día n° 7:

- Tejiendo la bufanda: se trabaja a través de la plataforma de neuronup y permite estimular atención sostenida, habilidades visoespaciales, y velocidad de procesamiento. El paciente tiene que recoger todos los ovillos que aparecen sin chocar con nada.

- Nos ponemos al día: se le solicita al paciente que escriba una noticia que haya visto o escuchado en los últimos días, trabajando así la memoria semántica y de corto plazo y la escritura.
- ¿A qué huele?: se le tapa los ojos al paciente y se le presenta olores que deberá identificar para estimular memoria olfativa.

• Día n° 8:

- Cumpleaños: se le da al paciente tres fechas de cumpleaños de compañeros/as del hogar de ancianos. Al cabo de unos minutos se le pide que las diga.  Estimula así memoria reciente. 
- Refranes: se le pide a la persona que lea los refranes que aparecen en la figura, mientras esta la radio de fondo y que luego los recuerde. Trabaja memoria reciente auditiva y atención selectiva. 
- Cada símbolo con su número: debe colocar el número que corresponda por cada símbolo. Estimula atención dividida y memoria de trabajo.

• Día n° 9:

- Creando refranes: se le solicita al individuo que lea una serie de palabras y las recuerde haciendo asociaciones e inventado refranes. Es una actividad muy completa porque ejercita atención, memoria, se incentiva la creatividad, la producción lingüística y se enseña una técnica de memorización como es la asociación, que el paciente puede aplicar a cualquier situación. 
- Recordando la receta: se le pregunta al paciente cuál es su comida favorita y luego se le pide que recuerde como era la receta de la misma. Se le harán unas preguntas vinculadas a ésta. Trabaja  memoria semántica y procedimental.

• Día n° 10:

- Comprensión auditiva de textos: se le presenta un audio que hable del cuidado de las hortalizas (porque el paciente trabaja en la huerta) y se le indica que lo escuche atentamente. Luego se realizan preguntas, para ver si comprendió y prestó atención. Trabaja atención sostenida y memoria reciente. 
- ¡A sembrar!:se le solicita que indique todas las herramientas y  el procedimiento para realizar el sembrado de una determinada verdura, a fin de estimular su memoria semántica y procedimental y las funciones ejecutivas 
- Ordena la estantería: es un ejercicio de atención sostenida y selectiva que se puede realizar en la App de neuronup, donde el paciente debe acomodar la estantería de igual forma que el modelo pero este se encuentra en espejo. También trabaja orientación y habilidades visoespaciales.

Seguimiento 

A fin de evaluar si se han logrado mejoras gracias a la estimulación proporcionada hasta el momento, se administraron las mismas pruebas que han sido tomadas en la fase de evaluación. Los resultados arrojados muestran un avance en las funciones estimuladas (tabla 2). Asimismo, también se consultó a su esposa, quien expresó que ha notado cambios en el desempeño del paciente. Por ejemplo, cuando conversan logra enfocarse más en el discurso del interlocutor, sabe que si hace una actividad debe centrar su atención en ella. Además, agrega que comienza a recordar nombres de enfermeras nuevas que se encuentran en el hogar. Todo ello, según el discurso de la mujer, hace que se sienta motivado a seguir realizando los ejercicios y asistiendo al programa.

Cierre

Al finalizar el proceso de estimulación y a partir de la información proporcionada por las pruebas administradas y la observación y juicio del profesional, se brindó una devolución oral al paciente y un informe escrito. En esta fase se establecieron, también, las recomendaciones terapéuticas y el pronóstico.

6. Conclusión

En función de los objetivos planteados al inicio de este trabajo, podemos concluir que se lograron cumplir los mismos, pues a raíz de la evaluación de seguimiento, quedan demostrados los cambios positivos que trae aparejado un programa de estimulación cognitiva.

También, queda evidenciada la importancia de que cualquier programa de estimulación cognitiva se desarrolle de manera individualizada y personalizada. Esto último, radica en la relevancia que tiene construir programas que partan de los gustos, intereses, dificultades, preocupaciones y el nivel cognitivo de la persona con la que trabajamos. De esta manera se logra aumentar y mantener la motivación, clave en cualquier acción y más aún en un proceso de aprendizaje y también permite desarrollar ejercicios que sean propicios para esa persona en particular. Pues, como la Organización Mundial de la Salud (2018) expresa, no existe una persona mayor “típica”,  por lo que no podemos desarrollar packs de estimulación pre-elaborados, sino que los mismos deben estar debidamente contextualizados. Es por ello que el presente programa partió primero de lo que aquejaba y preocupaba al sujeto y sus allegados, luego se realizó una evaluación exhaustiva, a fin de conocer los déficits y fortalezas de la persona y también se recabó información que pudiese resultar propicia para la elaboración del plan de actividades. Un ejemplo de esto último fue saber que el hombre trabaja en una huerta comunitaria perteneciente al hogar de ancianos donde vive, por lo que varios ejercicios tenían como centro temáticas afines.

Por otra parte se evidencia, además, como la plasticidad cerebral es algo presente en los adultos mayores, y lo beneficioso que resulta mantener una actividad mental desafiante y estimulante como método eficaz, para hacer frente al decremento de las funciones cognitivas propias de la edad. Tenemos en ella, entonces, una ventana terapéutica y preventiva sumamente relevante, que es menester trabajar y promover.

No cabe duda que los declives producidos por un envejecimiento no saludable y pasivo pueden ser modificados y contrarrestados con programas que partan del paradigma del envejecimiento activo y estimulen las capacidades de los adultos mayores.